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Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  64 lines
  1.  
  2. DECLARATION AS PROVIDED BY ALASKA STATUES, SEC 18.12.010 
  3.  
  4.  
  5.                    DECLARATION of Mirian Hopkins 
  6.  
  7.     If I should have an incurable or irreversible condition that 
  8. will  cause  my death within a relatively short time,  it  is  my 
  9. desire  that my life not be prolonged by administration of  life- 
  10. sustaining procedures. 
  11.  
  12.     If my condition is terminal and I am unable to participate in 
  13. decisions  regarding my medical treatment, I direct my  attending 
  14. physician to withhold or withdraw procedures that merely  prolong 
  15. the  dying  process  and are not necessary to my  comfort  or  to 
  16. alleviate pain.  
  17.  
  18.     I do [ ] do not [ ] desire that nutrition or hydration (food  
  19. and water) be provided by gastric tube or intravenously if  
  20. necessary. 
  21. Signed this______ day of _____________________, 19______________ 
  22. Signature: 
  23.  
  24.  
  25. ________________________________________________________________ 
  26. Mirian Hopkins 
  27.  
  28. Place of signing: Juneau, Alaska 
  29.  
  30.  
  31.  
  32.  
  33.     The  declarant  is  known to me and  voluntarily  signed  or 
  34. voluntarily  directed  another  to  sign  this  document  in   my 
  35. presence 
  36. Witness: 
  37.  
  38. ________________________________________________________________ 
  39. Signature 
  40.  
  41. Address: 
  42.  
  43.  
  44. ________________________________________________________________ 
  45. Signature 
  46.  
  47. Address: 
  48. State of _________________________ 
  49. __________________________________ Judicial District 
  50.  
  51.  
  52. The foregoing instrument was acknowledged before me this 
  53. ________________________________________, 19_________________ by 
  54. Mirian Hopkins. 
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60.                    _________________________________________ 
  61.  
  62.                    Signature of person taking acknowledgment 
  63.                            
  64.